深圳新聞網2025年3月7日訊（記者 湯莎）在今年全國兩會期間，全國人大代表、中國太保戰(zhàn)略研究中心（ESG辦公室）主任周燕芳建議，為商業(yè)健康險產品開發(fā)提供醫(yī)保醫(yī)療數據支持。
全國人大代表、中國太保戰(zhàn)略研究中心主任周燕芳。
周燕芳認為，商業(yè)健康保險是“1+3+N”多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分。根據2023年衛(wèi)生健康數據，我國直接醫(yī)療衛(wèi)生支出增速達到11%，個人醫(yī)療衛(wèi)生支出占比仍居43.6%的高位。隨著中國人口老齡化的加快演變，醫(yī)療衛(wèi)生費用的增長，居民的醫(yī)療健康需求也將持續(xù)提升，醫(yī)保基金將面臨更大壓力。大力發(fā)展商業(yè)健康險、做大商保籌資規(guī)模，成為全社會共識和當務之急。
在她看來，當前，商業(yè)健康險發(fā)展存在定位不清、獲得感不強、產品服務創(chuàng)新不足等困難，有必要進一步從政策層面給予支持，推動商業(yè)健康險在降低個人醫(yī)療負擔和支持生物醫(yī)藥產業(yè)發(fā)展上發(fā)揮更大作用。發(fā)展商業(yè)健康險有利于緩解醫(yī)保基金的運行壓力，減輕居民個人的醫(yī)療費用負擔，支持醫(yī)療機構提供高品質個性化醫(yī)療服務，并推動生物醫(yī)藥產業(yè)的健康發(fā)展。
周燕芳指出，我國多層次醫(yī)療保障體系尚未建成，基本醫(yī)保長期以來作為主要醫(yī)療支付方，商業(yè)健康險作為多層次醫(yī)療保障體系的重要補充地位未被確認。2023年，我國商業(yè)健康險保費收入達到9735億元，其中直接提供醫(yī)療費用補償的醫(yī)療險約占40%，政府主導的大病、惠民保、長護等政策性醫(yī)療險規(guī)模約為1200億元，真正意義上的商業(yè)醫(yī)療險僅2500億左右。同時，隨著政府對于惠民保“低門檻、低保費、高保額、既往癥可參保”等特點的大力宣傳，構成了老百姓對于商業(yè)健康險產品的片面認知，觀念上仍舊依賴醫(yī)保的保障。
從理賠端看，2023年我國商業(yè)健康險賠付金額為3848億元，其中醫(yī)療險賠付2700億元，約為基本醫(yī)療保險支出的十分之一。商業(yè)健康險雖已具備了一定的醫(yī)療支付規(guī)模，但由于理賠款事后支付給參保人，而非直接支付到醫(yī)院端，導致醫(yī)院對于商保支付的感知不強。同時，由于缺乏醫(yī)療數據的對接與支持，保險公司在產品設計和定價上趨向保守，醫(yī)療險多以一年期產品為主，健康人群購買后由于往往沒有理賠，獲得感低，影響了投保意愿。
在產品服務創(chuàng)新上，由于缺乏醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥數據共享機制，商業(yè)健康險產品設計缺乏精準定價依據，商保公司的產品創(chuàng)新和風控能力受到抑制，商保產品的同質化嚴重。此外，支持商業(yè)健康險發(fā)展的政策尚在探索，作用面尚小。
對此，周燕芳提出了五點建議：
一是建議明確商業(yè)健康險在多層次保障體系中的重要支柱作用。明確商業(yè)健康險在多層次保障體系中的第三層保障地位，明確其對基本醫(yī)保的重要補充作用，相關要求建議寫入《醫(yī)療保障法》。鼓勵商保與基本醫(yī)保錯位發(fā)展，商保產品應聚焦自費醫(yī)療費用，形成與基本醫(yī)保互補銜接，并在醫(yī)保支付方式改革中，給商保自費醫(yī)療費用留出空間，加大對商保發(fā)展的支持力度。
二是建議大力推廣商保在公立醫(yī)院的一站式結算，提高醫(yī)療機構對商保支付的感知度。推進醫(yī)保商保同步結算既有助于降低商業(yè)健康險的理賠成本，提升賠付水平，促進商業(yè)健康險與基本醫(yī)保差異化發(fā)展，也能提高商保在醫(yī)院端的感知度，從而激發(fā)醫(yī)療機構對接商保的積極性，更好地滿足人民群眾多層次的醫(yī)療保障需求。建議參照上海，由各地政府牽頭搭建醫(yī)保商保直賠平臺，商保機構直接將賠款劃撥至醫(yī)院端，既有效緩解了個人和醫(yī)院的醫(yī)療費用墊付壓力，也使得醫(yī)院更清晰地看到商保的支付方作用，提高商保客戶理賠體驗。同時，持續(xù)擴大直賠醫(yī)療機構范圍，豐富直賠產品類型，提高商保直賠服務的使用率。
三是建議進一步發(fā)揮好稅收優(yōu)惠和醫(yī)保個賬政策的引導作用。一是加大商業(yè)健康險稅優(yōu)政策的宣傳，可參照上海，由政府明確企業(yè)為全體員工購買“短期團體商業(yè)健康保險”納入5%企業(yè)所得稅稅前列支的操作辦法，提高政策的知曉度，以及企業(yè)為員工購買商業(yè)健康險的積極性。二是提升醫(yī)保個賬購買商業(yè)健康險的便捷度。進一步加大醫(yī)保個賬購買商業(yè)健康險的宣傳力度，政府公共平臺和保司官方平臺均可開放投保入口，并進一步明確醫(yī)保個賬產品的準入標準，加快審批速度，豐富產品選擇空間。
四是建議支持發(fā)展企業(yè)健康險和中高端醫(yī)療。我國的商業(yè)健康險以個人購買為主，企業(yè)員福保險發(fā)展較為緩慢，增長空間較大。建議進一步鼓勵企業(yè)為員工購買商業(yè)健康險，滿足中高收入人群對于高品質醫(yī)療的更高需求，更好地為企業(yè)留住人才。同時，建議鼓勵醫(yī)院特需、國際醫(yī)療部為商業(yè)健康險提供差異化服務，有效支持商保中高端健康險差異化產品定位，并通過系統(tǒng)對接和“一站式”結算，提升商保客戶理賠體驗。
五是建議為商業(yè)健康險產品開發(fā)提供醫(yī)保醫(yī)療數據支持。了解各地區(qū)、各年齡段、各類疾病發(fā)生率，以及治療這些疾病的費用，是商保公司健康險產品定價的基礎。建議進一步推動醫(yī)保、醫(yī)療和商保之間的數據共享，以便更精準地進行產品定價和風險管控。同時鼓勵醫(yī)療、醫(yī)藥機構和商保公司建立風險共擔、利益共享機制，共同推動創(chuàng)新型商業(yè)健康險產品開發(fā)。
（本文由受訪單位供圖授權使用）